III Jornadas del Grupo Contextos
El Análisis de Conducta Actual
Málaga, España 20-21 marzo 2009

 

Terapia de Aceptación y Compromiso aplicada a los síntomas psicóticos. (1) (2)

José García Montes
Profesor contratado doctor de la Universidad de Almería
Depto Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

RESUMEN
Se presenta una revisión de las distintas aplicaciones de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para el tratamiento de pacientes con sintomatología psicótica. En primer lugar se ofrece una breve descripción de la filosofía, el modelo teórico y psicopatológico en el que se sustenta y las fases de las que se compone la terapia. Posteriormente se muestran las adaptaciones específicas que se sugieren para la aplicación de ACT en población psicótica. Por último, se ofrecen las primeras aplicaciones de ACT en el tratamiento de síntomas psicóticos, en concreto 6 estudios de caso y 2 ensayos clínicos aleatorizados.

Palabras clave: ACT, síntomas psicóticos, terapia, alucinaciones, delirios.

ABSTRACT
The paper shows a revision of the different applications of the Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for the treatment of patients with psychotic symptoms. In the first place, a brief description of the philosophy is offered, the theoretical and psychopathological model in which it is sustained and the phases of which the therapy is made up. Later are the specific adaptations that are suggested for the application of ACT in psychotic population. Finally, the first applications of ACT in the treatment of psychotic symptoms are offered, in particular 6 studies of case and 2 clinical studies randomized.

Key words: ACT, psychotic symptoms, therapy, hallucinations, delusions.

La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) o ACT, pronunciado como una sola palabra con el objetivo de enfatizar el sentido de actuar que tiene la palabra en inglés (Hayes, 2004; Wilson y Luciano, 2002; Luciano, 1999), es un enfoque o aproximación terapéutica basada en una tradición filosófica pragmática, el contextualismo funcional. De entrada, cabe destacar que este enfoque terapéutico está inspirado o proviene del conductismo radical. En efecto, la ACT aparece en el panorama de los tratamientos psicológicos como una alternativa conductual para el tratamiento de pacientes externos, donde el terapeuta no tiene un control directo sobre el ambiente donde viven (Kohlenberg, Tsai, Ferro, Valero, Fernández y Virués-Ortega, 2005; Pérez-Álvarez,1996). A su vez, la ACT puede alinearse junto a un conjunto de terapias aparecidas en los últimos años que, aún no proviniendo de un mismo lugar ni compartiendo un claro factor común que las identifique, sí presentan un especial énfasis en intervenciones basadas en estrategias de aceptación, mindfulness (3) y reducción de la fusión con las cogniciones (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006); Este grupo conforma lo que se ha venido a llamar tercera generación o “tercera ola” de terapias de conducta (Hayes, 2004), donde la ACT se agruparía con otras como la Psicoterapia Analítico Funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991), la Terapia Dialéctica (Linehan, 1993) o la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 2002), entre otras. Ese nuevo grupo de terapias estaría más interesado en producir más un cambio en la función que cumplen los comportamientos problemáticos que en la reducción o eliminación de los síntomas en sí, a través de estrategias experienciales focalizadas en el cambio del contexto (como se dirá, socio-verbal) en el que estas conductas aparecen.

La ACT está fundamentada teóricamente en la Teoría de los Marcos Relacionales (RFT) (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001), estudios que se centran en el análisis del y la cognición humana.

ACT pretende, por un lado, que la persona acepte aquellos aspectos de su experiencia (como son los pensamientos, las emociones, las visiones, las voces, etc.), que ha intentado cambiar o eliminar sin éxito, y, por otro, que estas experiencias no paralicen la vida de la persona. Dicho de otro modo, que la persona acepte aquello que no se puede cambiar y que se comprometa a actuar para cambiar aquello que sí se puede. Para ello, se desarrolla a través de 6 fases, donde el orden particular en el que estás se aplican no es rígido, sino flexible según las necesidades clínicas del cliente. Las fases son (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999):

a) El establecimiento de un estado de Desesperanza creativa. Consistente en hacer ver al cliente que aquello que lleva haciendo para solucionar sus problemas no ha funcionado para salir de su situación. Se trataría de romper la lógica que trae el cliente en cuanto a que las soluciones convencionales (lógicas) que ha seguido no funcionan en su caso para quitar o cambiar sus problemas.

b) El control es el problema, no la solución. Implica mostrar al cliente que sus intentos por controlar o eliminar no solo no son la solución, sino que, además, son en sí mismos parte del problema. Así, los intentos de control sobre ciertos eventos privados (emociones, sensaciones, “voces”) provocaría un efecto paradójico de aumento de los mismos, en vez de su disminución o eliminación.

c) Reducir la fusión con el lenguaje. Esto es, romper la relación existente entre los pensamientos y el comportamiento, distanciándose del lenguaje tomado como algo literal.

d) Diferenciar el yo como contenido (la conducta) del yo como contexto (la persona). Consistiría en crear un sentido trascendente de la persona en el que se vería a sí misma como el contexto o el lugar en el que se dan los distintos comportamientos por ella realizados. Es decir, lo que se busca es un cambio de perspectiva ante los propios estados, distanciándose de ellos y notándolos experiencialmente como algo cambiante (como un proceso).

e) Esclarecimiento de los valores del cliente. Consiste en esclarecer lo que es importante en la vida de la persona. Al tiempo se intentan promover precisamente las actuaciones que vayan en dirección a sus valores.

f) Desarrollar la voluntad y el compromiso. Se trata de hacer que la persona haga aún más espacio a la experiencia privada evitada, a la vez que afiance el compromiso de actuar en dirección a sus valores. Dicho de otro modo, se trataría de hacer a la persona responsable de sus actos y de su vida, mientras acepta aquello de la vida que no se puede cambiar.

Por último, es relevante realizar una descripción breve del modelo psicopatológico presente en ACT, dirigido al tratamiento de la Evitación Experiencial, la cual es una clase funcional de conductas que puede estar presente en diversos trastornos psicológicos. En concreto, el Trastorno de Evitación Experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996) hace referencia a un proceso en el cual la persona no está dispuesta a entrar en contacto con sus eventos privados valorados o experimentados como negativos (por ejemplo, sus sensaciones corporales, pensamientos, recuerdos, “voces”, etc.) y, a la vez, actúa deliberadamente para disminuir o eliminar tanto la forma como la frecuencia de esas experiencias, así como las condiciones que la generan (Luciano y Hayes, 2001). Si bien esto puede ser efectivo en algunas ocasiones a corto plazo, a la larga no suele funcionar, llegando incluso a limitar (trastornar) la vida de la persona. Así, en el extremo, puede llegar a cronificarse e impedir que la persona actúe en dirección a lo que para ella es valioso en su vida. Así, el Trastorno de Evitación Experiencial podría estar formado por distintos tipos de respuesta, contenidos, sensaciones, etc. Sin embargo, el aspecto a resaltar es que estas distintas respuestas mostrarían una equivalencia funcional en cuanto a que el objetivo o la función que perseguirían sería el mismo, a saber, la modificación o eliminación de la experiencia privada no deseada. Pues bien, en este contexto las experiencias alucinatorias son entendidas como intentos de evitación experiencial del malestar asociado que determinados pensamientos genera (García-Montes y Pérez-Álvarez, 2001, 2005).

La Terapia de Aceptación y Compromiso aplicada a los síntomas psicóticos

Como es sabido, la mayor parte de las terapias cognitivas o cognitivo-conductuales persiguen, como objetivo principal en el caso de la psicosis, la eliminación de las alucinaciones y los delirios. Esto es, el énfasis de estas terapias está puesto en el cambio del contenido de las experiencias privadas que no son deseadas por el paciente. Así, tal como indica Bach (2004), estas aproximaciones terapéuticas presentan la asunción implícita de que tanto las alucinaciones como los delirios son el problema, por lo que se considera necesaria su eliminación para que la persona pueda funcionar. En este sentido, sin embargo, existe evidencia acerca de que paradójicamente el mismo intento activo por suprimir los síntomas psicóticos puede incrementarlos (García-Montes y Pérez-Álvarez, 2005).

Sería en este círculo vicioso en el que precisamente andaría enredada la persona psicótica, pues, en efecto, ante la presencia de sensaciones corporales, voces, emociones, o visiones no deseadas, la persona actuaría para eliminarlas o evitarlas, redundando esto a la larga en un aumento de las mismas. Es en este contexto donde cobra sentido la intervención propuesta por ACT en el ámbito de la psicosis como una alternativa cuyo énfasis estaría puesto en el cambio de las relaciones de la persona ante ese contenido antes evitado, más que en su cambio. Pues, lo que se buscaría ahora sería una modificación de la propia reacción de uno ante su experiencia privada, y no una modificación de ésta. Se pretende, en definitiva, que la persona no siga fusionada con su experiencia y comience a actuar en dirección a lo que para ella es importante en su vida. Así, desde la ACT lo que se propone es alterar la función de los eventos privados evitados mediante la alteración del contexto verbal en el que estas experiencias se producen, poniendo a la persona cara a la vida orientada por sus valores, y no cara al síntoma.

Por las características propias que presentan las personas psicóticas, Pankey y Hayes (2003) han realizado una adaptación de las metáforas, los ejercicios experienciales y, en general, del lenguaje utilizado en terapia para la intervención con pacientes con psicosis. De manera general, proponen como objetivo principal enseñarles a adoptar una postura abierta que dé cabida al contenido psicológico molesto mientras se focalizan en el cambio comportamental en dirección a sus valores. Por lo demás, el componente clave para conseguir esto sería enseñar de manera experiencial (sin instruir) al paciente a tomar distancia con respecto a sus cogniciones. Aquí, el paciente psicótico aprendería a distanciarse del contenido literal de sus eventos privados (por ejemplo, a no seguir o reaccionar literalmente ante una ideación paranoide), sin entrar a discutir si son o no reales estas cogniciones. Promoviendo, en lugar de esto, el trabajo centrado en los comportamientos o las actuaciones valiosas para la consecución de objetivos en su vida.

Con respecto al componente de ACT dirigido al abandono de los intentos infructuosos de control de la sintomatología, ante población psicótica el terapeuta adopta una actitud más psicoeducativa y colaborativa. De este modo, el terapeuta pregunta al paciente que busque detenidamente cómo responde ante la presencia de sus síntomas para, a continuación, hacer explícito cómo estos intentos de control no le funcionan. Enfatizando, a su vez, como esos síntomas no son exclusivos de pacientes con trastorno mental grave, sino que están presentes en mucha gente. Haciéndole ver que la diferencia no está en los síntomas en sí, sino en cómo reaccionamos ante ellos. Para conseguir esto, estos autores recomiendan la utilización de metáforas fisicalizantes específicas para población psicótica, así como otras tradicionalmente incluidas en la ACT.

Lo mismo se haría para otros de los objetivos esenciales de la ACT como es el de la aceptación y el estar abierto a la experiencia, para lo que servirían las técnicas y ejercicios que impliquen estrategias de mindfulness. Sí merecerá un especial énfasis el trabajo para conseguir un distanciamiento de las propias cogniciones y sensaciones hasta el momento intolerables, ayudando a los clientes a separarse del contenido literal de sus pensamientos. Con el fin de enseñarles a no reaccionar ante esos pensamientos o sensaciones como si fuesen “reales” o peligrosos en sí mismos, sino a re-conocerlos como lo que (realmente) son, pensamientos, los cuales, a pesar de ser en ocasiones (realmente) poderosos o amenazadores, son solo eso, pensamientos. De lo que se trata es de enseñar experiencialmente (no de instruir, razonar o inculcar) a los pacientes a que, en ocasiones, el seguir al contenido de estas experiencias privadas no les es útil en su vida.

Por último, con respecto a la importancia de que el paciente psicótico emprenda actuaciones para alcanzar objetivos y metas orientados por sus valores, en la intervención con ACT lo que se pretende es que el cliente elija aquellos comportamientos que mejor funcionen para la consecución de sus objetivos y metas. Para esto se hace ver a los pacientes, mediante preguntas lo más sencillas y adaptadas a sus características, cómo los intentos de control de la sintomatología han interferido o impedido que logre alcanzar sus objetivos en la vida. Así se ofrece como alternativa la aceptación de aquello que no se puede cambiar (por aversiva que sea la sintomatología en cada caso). O lo que es lo mismo, actuar a pesar de si la sintomatología está o no presente.

EVIDENCIA EMPÍRICA Y PRIMERAS APLICACIONES CLÍNICAS

A continuación se ofrecerá una revisión de las primeras aplicaciones clínicas de le Terapia de Aceptación y Compromiso en población psicótica mediante la exposición de seis estudios de caso, en concreto cuatro estudios para casos de alucinaciones auditivas, otro para un caso de delirios, y, por último, se ofrecerá un estudio de ACT aplicado a un caso de sintomatología negativa. Tras esto, se mostrarán los, hasta la fecha, dos ensayos clínicos aleatorizados existentes en la literatura.

Estudios de caso

Comenzaremos por exponer los casos que presentan, como principal característica, problemas relacionados con sintomatología positiva. Un primer estudio fue aplicado por García-Montes y Pérez-Álvarez (2001) para el tratamiento de un varón de 17 años de edad, el cual presentaba un diagnóstico de “psicosis esquizofrénica”. Éste había sido tratado desde hacía 15 meses con diversas variaciones de fármacos neurolépticos sin resultado efectivo. Estos autores siguieron la exposición de ACT de Hayes, McCurry, Afari y Wilson (1991), según su reexposición al contexto español (Pérez-Álvarez, 1996). El paciente acudió a terapia psicológica aquejado de escuchar voces (un mínimo de 20 al día). No presentó ideas delirantes durante la terapia. Se realizaron dos sesiones de una hora por semana, durante 9 semanas. En total fueron 18 sesiones. Los objetivos principales del tratamiento con este paciente fueron los antes propuestos para esta terapia, a saber: la creación de un estado de desesperanza creativa, hacerle ver que los intentos de control son el problema (no la solución), diferenciar entre la persona y la conducta, abandonar la lucha contra los síntomas y establecer el compromiso de actuar. Los resultados muestran una reducción de la sintomatología positiva, pasando de presentar una media de 25 voces al día a permanecer asintomático durante 3 meses. Además, estos resultados se mantuvieron durante 20 semanas, a pesar de la reducción de la medicación neuroléptica en un 40%. Más acorde con la filosofía de la ACT que los resultados referentes a la sintomatología fueron los que hacen mención a la conducta del paciente con respecto a sus metas y valores. En este sentido, el paciente retomó los estudios que previamente a la terapia había abandonado. Además, comenzó a plantearse nuevas metas en su vida. Sin embargo, siete meses después de la finalización del tratamiento, esta persona sufrió una nueva crisis, en la que reaparecieron las alucinaciones auditivas. Ante esto, se limitaron en extremo los contactos del paciente con el psicólogo y se le aumentó la dosis de medicación neuroléptica hasta niveles superiores a los que tuvo durante la fase de pretratamiento. Sin embargo, esta elevación de la medicación no produjo una reducción de las voces. Tampoco lo fue el cambio a otro neuroléptico. Finalmente, estos autores destacan que la reacción alarmista por parte de su psiquiatra y familiares es debida a una cuestión de cultura clínica, en la que la sintomatología positiva es vista, desde una postura médica tradicional, como un (verdadero) peligro para el paciente, su familia y la sociedad en general. Es en este contexto cultural en el que, según estos autores, la ACT, como terapia paradójica contrapuesta a la cultura terapéutica dominante, encontraría dificultades para su implantación.

En otro estudio de caso, Hernández, García-Montes, Luciano y Gómez (2003) aplicaron ACT para un caso formalmente diagnosticado de esquizofrenia en una paciente de 17 años de edad. Tratada con antidepresivos desde los 13 años y tras dejar el colegio, es atendida por diversos profesionales (psicólogos, psiquiatras y homeópatas). Ha tenido dos ingresos hospitalarios. Al llegar a terapia, esta paciente estaba bajo tratamiento farmacológico (antidepresivos, neurolépticos y ansiolíticos). No estudia, no trabaja, no sale de casa, y la relación con sus padres es mala. Principalmente, presenta alucinaciones auditivas, delirios. Estos autores, desde una perspectiva contextual-funcional, definieron el problema como un Trastorno de Evitación Experiencial, en el que las actividades realizadas por la paciente habrían ayudado a corto plazo a reducir la sintomatología, pero, a largo plazo esos pensamientos se habrían constituido como barreras psicológicas, impidiéndole realizar aquellas cosas que de verdad le importaban en su vida. La intervención estuvo dirigida tanto a la paciente como a sus padres de manera separada. Se realizaron sesiones semanales, de las cuales 2 fueron de evaluación y 19 de intervención y 8 de seguimiento. Para la intervención se siguió la exposición de la ACT (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002), así como algunos de los elementos propios de la Psicoterapia Analítico-Funcional (FAP) por cuanto a la especial atención que se prestó a las conductas clínicamente relevantes (Kohlenberg y Tsai, 1991). El objetivo principal se centró en clarificar los valores de la paciente y que se comprometiera a actuar en la dirección elegida por ella, mientras hace hueco a sus experiencias privadas negativas. Para ello, se generó un estado de desesperanza creativa, se clarificaron los valores de la paciente, se le hizo ver que el control de sus eventos privados son el problema, se trabajó en reducir su fusión con sus eventos privados y, finalmente, se enfatizó la importancia de que la paciente sintiera sus experiencias privadas a la vez que se comprometía a actuar en la dirección valiosa que había elegido. Con respecto a la intervención llevada a cabo con los padres, se enfatizó el papel activo que podían tener en la recuperación de su hija más allá de las conductas típicamente paternalistas que suelen prescribirse para estos casos. Entre las pautas de actuación se les sugirió que extinguiesen las conductas desadaptativas, a la vez que prestasen atención a los comportamientos más adaptados. Así como el establecimiento de normas claras en casa. Los resultados muestran que a partir de las sesión 3 la paciente comienza a realizar acciones en dirección a sus valores, algo que irá en aumento a lo largo de la intervención y el seguimiento. Las voces se redujeron hasta remitir por completo a partir de las sesión 7. En la última sesión de seguimiento, la paciente llevaba un año sin tomar los fármacos que tenía prescritos y había recuperado muchas facetas valiosas perdidas (trabajo, novio, amigos, etc.).

En otro estudio realizado por Pankey y Hayes (2003) se aplicó ACT para un caso diagnosticado de esquizofrenia indiferenciada con retraso mental leve. La paciente era una mujer de 22 años de edad, la cual había sufrido toda una historia de abusos por parte de su familia desde edades tempranas. Poseía una larga historia de tratamientos con neurolépticos. Al inicio del tratamiento la paciente presentaba alucinaciones auditivas y delirios, además de otros patrones comportamentales problemáticos. Se consideraron cuatro objetivos como criterios: la adherencia al tratamiento farmacológico, comer, conseguir que dejase de desmontar los electrodomésticos de su apartamento y que durmiese. Se observó una mejora en todos estos aspectos evaluados contingente a la intervención con ACT. Con respecto a la frecuencia de las alucinaciones y los delirios, no se observó una reducción de los mismos, sin embargo, sí se produjo un descenso significativo de la credibilidad de sus síntomas y del estrés asociado a ellos. Estos autores sugieren que el distanciamiento con respecto a los contenidos delirantes puede haber sido un mecanismo importante de cambio para el presento caso. Finalmente, estos autores sugieren que las estrategias de ACT pueden ser eficaces incluso con pacientes con capacidadas cognitivas disminuidas.

Un cuarto estudio fue aplicado para un caso de sintomatología delirante con diagnóstico de esquizofrenia (García-Montes, Luciano, Hernández y Zaldívar, 2004). La paciente era una mujer de 28 años de edad que vivía con sus padres. Los primeros síntomas aparecieron tres años antes. Tras un ingreso en una institución de Salud Mental, los síntomas remitieron durante un tiempo. En el momento de acudir a consulta la paciente estaba bajo tratamiento farmacológico con neurolépticos. Presentaba delirios, niveles elevados de ansiedad, componentes motóricos muy rígidos y estar ensimismada en sus delirios. En general, afirmaba no estar contenta con su vida y la necesidad de que le quitasen ciertos pensamientos de su cabeza. Apenas salía con sus amigos, la relación con sus padres era mala, no iba a sitios y no confiaba en la gente. Los resultados muestran una reducción de las verbalizaciones delirantes desde el comienzo de la intervención, llegando a desaparecer a partir de las sesión 22. A su vez, se observa un aumento de las actuaciones en dirección a valores, si bien este ascenso no se hizo evidente hasta que no se dedicaron las sesiones de manera explícita al trabajo en este tema. En cuanto a los delirios se trató de romper la relación entre pensar (o sentir) en un sentido y actuar en esa misma dirección. O lo que es lo mismo, que los pensamientos (o los delirios) no tengan un control total sobre el comportamiento. Los delirios serían precisamente formas activas de evitación experiencial. En efecto, mediante el delirio la persona no solo evitaría un evento privado aversivo, sino que, a su vez, “construiría” –psicóticamente- una realidad que suplantaría o justificaría la situación en la que se halla (García-Montes y Pérez-Álvarez, 2005). Es decir, serían una forma de evitación de alguna otra cuestión (baja autoestima, inseguridad, etc.). De aquí la importancia ante la problemática delirante de no trabajar solamente sobre la evitación, sino, al mismo tiempo, promover en el cliente aquellas conductas que le encaminen a mostrar una mayor competencia y a valorarse a sí mismo (García-Montes, Pérez-Álvarez y Cangas, 2006).

El último estudio realizado con ACT para el tratamiento de sintomatología positiva fue realizado por Veiga-Martínez, Pérez-Álvarez y García-Montes (2008) para un caso de alucinaciones auditivas. El paciente era un hombre de 30 años de edad. A los 17 años fue diagnosticado con un episodio depresivo mayor. Es a los 23 años cuando refiere escuchar voces. A los 24 comenzó a presentar delirios y un aumento de las voces, ingresando posteriormente en una institución mental por una crisis psicótica, donde se le diagnosticó esquizofrenia tipo paranoide. En los últimos tres años ha participado en un programa de rehabilitación psicosocial, donde consiguió un empleo de albañil en un trabajo “protegido”. Ha sido tratado con diversos fármacos, incluyendo antidepresivos, ansiolíticos y neurolépticos. En el momento de inicio de la terapia el paciente continúa siendo medicado, sin embargo, sigue presentando alucinaciones auditivas y delirios, además de un estado depresivo moderado. Se realizaron un total de 15 sesiones de 50 minutos de duración. Se realizó una sesión por semana. A la intervención con ACT se añadió una sesión en la que se aplicó el método propuesto por Romme y Escher (2000) denominado “dándole sentido a las voces”. Los resultados muestran una reducción de los síntomas tras la implantación del tratamiento, incluyendo las alucinaciones y los delirios. En concreto, las alucinaciones comenzaron a reducir su frecuencia así como las molestias que éstas le producían a partir del sexto y último mes de tratamiento. Sin embargo, este dato cobra especial importancia cuando se lo compara con las acciones en dirección a valores. Así, es a partir del tercer mes de tratamiento cuando, mientras las alucinaciones y el malestar asociado que estas producen se mantenía prácticamente a los mismos niveles, las acciones valiosas para alcanzar objetivos en su vida se incrementaron, pues el paciente pasó a tener una asistencia a su trabajo casi perfecta, a pesar del malestar que le seguían produciendo las alucinaciones y demás síntomas. Esto es interpretado por estos autores como una muestra de una disminución de las conductas de evitación. Estos resultados se consolidaron cuando a los seis meses de tratamiento el paciente presentó los índices más altos de asistencia al trabajo, y, a su vez, se produjo una reducción de las alucinaciones y del malestar asociado a las mismas. Estos resultados se mantuvieron meses después (durante el seguimiento) observándose, además, un aumento de la red social del paciente, así como nuevas actuaciones orientadas a la obtención de un trabajo.

Por último, existe un estudio de caso para un paciente con sintomatología negativa, García-Montes y Pérez-Álvarez (en prensa). El paciente era un hombre de 28 años y estaba soltero, presentaba un diagnóstico de esquizofrenia negativa. En los 11 años anteriores a la consulta había recibido más de 20 fármacos distintos para su tratamiento, sin éxito. Tampoco funcionaron otros tratamientos alternativos a la medicación. El historial psiquiátrico del paciente incluía intentos de suicidio e ingresos en urgencias en instituciones de Salud Mental. Al comienzo del tratamiento, el paciente no estaba tomando fármacos, siendo su sintomatología negativa. Se veía, según sus propias palabras, incapaz de tomar la iniciativa, notaba cómo en ocasiones perdía sus conocimientos y habilidades sin encontrar causa aparente y era incapaz de combatir las sensaciones corporales que le habían llevado a no salir de su casa desde hacía dos años. Se realizaron dos sesiones por semana como media durante cinco meses. Aunque se siguieron los objetivos principales propios de la ACT ya descritos en los anteriores casos, en esta intervención se puso un especial énfasis en conseguir que el paciente abandonara la lucha por eliminar o cambiar ciertas experiencias corporales, en enseñarle a no estar guiado o controlado por sus pensamientos, ideas o creencias y en fomentar un comportamiento orientado por sus valores. Los resultados muestran un incremento notable de las actividades del paciente, a pesar de que los niveles de las experiencias referidas que le molestaban seguían igual. A largo plazo, la actividad aumentó y logró conseguir varios objetivos valorados por el paciente, tales como aprender a manejar programas complejos de diseño gráfico, la creación de páginas Web e, incluso, un trabajo a tiempo completo. Por otro lado, fue ampliando su círculo de amistades, sus relaciones personales y se implicó en actividades de ocio. Estos autores resaltan la importancia de estos resultados si se atiende al hecho de que este paciente no estuvo bajo ningún tratamiento farmacológico mientas duró el tratamiento con ACT. Algo que permite atribuir los beneficios terapéuticos más claramente a la intervención realizada. Argumentan que la aceptación de sus síntomas y la orientación a valores fue la condición definitiva para la mejoría del trastorno psicótico. Destacando la naturaleza existencial de ciertos síntomas negativos, relativos al abandono de la vida, tal como pudo apreciarse en el caso recién expuesto.

Ensayos clínicos aleatorizados

El primer ensayo aleatorizado fue realizado por Bach y Hayes (2002) con 80 pacientes que presentaban alucinaciones auditivas o delirios en el momento de su admisión en el hospital psiquiátrico. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados, por un lado, a un grupo donde se les administraba el tratamiento habitual y, por otro lado, un segundo grupo a los cuales se les administraba el tratamiento habitual más cuatro sesiones de ACT. Resumidamente, la primera sesión se centró en los esfuerzos pasados que los pacientes habían hecho para controlar o modificar sus síntomas psicóticos, a la vez que se les ofrecía la posibilidad de notarlos simplemente y no reaccionar ante ellos. En la segunda sesión se centró en que los pacientes aprendiesen a aceptar sus síntomas incluso cuando estos se presentan como algo molesto. La tercera sesión se centró en el trabajo en los objetivos valiosos y en darse cuenta de en qué contextos las respuestas que dan ante la aparición de su sintomatología son efectivas o, por el contrario, si interfieren con sus objetivos. La cuarta sesión se utilizó para afianzar lo trabajado anteriormente. El principal resultado obtenido hace referencia a una reducción estadísticamente significativa del número de rehospitalizaciones para aquellos pacientes sometidos a las sesiones con ACT. En concreto, tras cuatro sesiones de una intervención basada en la aceptación se redujo la tasa de rehospitalizaciones para este grupo en un 50% para un periodo de seguimiento de 4 meses en un grupo de pacientes relativamente crónicos con sintomatología psicótica. Por otro lado, aquellos pacientes de la condición ACT que presentaban síntomas afirmaron seguir teniéndolos con la misma frecuencia y el mismo malestar asociado, pero mostraron una menor credibilidad con respecto a ellos si se los compara con el grupo de tratamiento habitual. Pues bien, estos resultados coinciden con los principios de la ACT, los cuales buscarían que el paciente esté más abierto a las experiencias displacenteras si ello es necesario para conseguir andar en direcciones valiosas. Sin embargo, no se encontraron buenos resultados para aquellos pacientes con delirios que negaban su sintomatología. Este resultado, y el hecho de que el efecto de la intervención con ACT fuese disminuyendo con respecto al tratamiento habitual es justificado por los autores del estudio como una posible consecuencia de la forma reducida de ACT utilizada.

Al estudio anterior se suma el realizado por Gaudiano y Herbert (2006), los cuales replicaron el estudio anterior con ciertas modificaciones. Se incluyeron pacientes internos que cumpliesen los criterios de un trastorno psicótico o un trastorno afectivo con síntomas psicóticos. Participaron un total de 40 pacientes. Los pacientes fueron asignados a dos condiciones, una con el tratamiento habitual y otra condición en la que recibían el tratamiento habitual más un número indeterminado de sesiones de ACT, el cual estaba en función del tiempo de hospitalización del paciente (siendo la media de sesiones con ACT de 3). La duración era de una hora. Brevemente, decir que cada sesión de ACT comenzaba con una pequeña parte psicoeducativa sobre síntomas psicóticos. Varios ejercicios de aceptación y mindfulness fueron utilizados para reducir la evitación y el enredo con las experiencias privadas, se les hizo ver cómo determinados pensamientos o emociones pueden actuar como barreras psicológicas que impiden actuar en direcciones valiosas y, por último, tras cada sesión se les sugirió que practicasen los ejercicios hasta la próxima sesión. Los resultados encontrados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de rehospitalizaciones al comparar los dos grupos tras cuatro meses de seguimiento. Por lo que en este aspecto no pudo ser replicado el anterior estudio de Bach y Hayes (2002). Sin embargo, se encontró una mejoría significativa de los síntomas psicóticos para el grupo de ACT, además de mostrar mejores resultados en cuanto a la reducción de los síntomas afectivos, de las dificultades en la interacción social, de la credibilidad que daban a las alucinaciones y del estrés causado por esas alucinaciones. Además de mostrar una mejoría clínica global.

DISCUSIÓN

Como se ha podido ver tras estos primeros estudios, ACT, con ser una terapia relativamente joven si se la compara con el resto de tratamientos psicológicos, se está mostrando como un tratamiento prometedor en el ámbito de la intervención de los síntomas psicóticos.

Esta terapia se presenta como un tratamiento enfocado al cambio de las relaciones que el paciente tiene con sus síntomas y no al cambio de los mismos. En este sentido, se trataría de dejar de luchar contra los síntomas a favor de reorientar la vida en un sentido personalmente valioso para la persona (García-Montes y Pérez-Álvarez, 2003), a través de un distanciamiento del paciente con respecto a dichos síntomas. De tal manera que no sería tan relevante poner el énfasis del éxito de la intervención en la reducción de los síntomas, tanto como en los objetivos y metas alcanzados por el paciente dados en el contexto de actuaciones valiosas. Desde este punto de vista, la mera presencia de sintomatología (por aversiva que sea) no sería una barrera o un obstáculo para que el paciente actúe.

En este sentido ACT sería compatible con otros abordajes terapéuticos centrados, por ejemplo, en el cambio de las creencias meta-cognitivas o en la “atención plena” (García-Montes, Pérez-Álvarez y Cangas, 2006). De la misma forma guarda ciertos paralelismos con tratamientos específicos para síntomas psicóticos, como aquellos centrados en “darle sentido a las voces” según la propuesta Romme y Escher (2000). Lo que en todo caso ACT viene a enfatizar es la importancia de aclarar y promover los valores del paciente. Justamente por ello, podría ser interesante, en la línea de lo sugerido por distintos estudios de caso analizados anteriormente, la incorporación de la familia y de otras instituciones y agentes sociales en el proceso terapéutico. Así, se intentaría que las personas implicadas en la vida del paciente fueran capaces de aceptar el malestar que los comportamientos raros o excéntricos de la persona les acarrean y, con él, comportarse en la línea de lo que fuera más beneficioso para el paciente (no considerando, por ejemplo, la presencia de sintomatología del tipo que fuera como causa suficiente por sí misma para incumplir obligaciones que la persona tuviera encomendadas).

Para finalizar cabría decir que la ACT presenta una concepción que iría en contra de la cultura clínica dominante, la cual está principalmente orientada al control de la sintomatología como requisito previo para que la persona actúe. Es en este contexto donde la ACT podría encontrarse con dificultades o resistencias provenientes del paciente, la familia y la comunidad por su carácter, precisamente, de terapia paradójica. En este sentido, sería interesante incorporar en futuros estudios a las familias de estos pacientes, así como valorar la posibilidad de complementarla con otras intervenciones ya consolidadas, como pueden ser el entrenamiento en diferentes habilidades sociales.

REFERENCIAS

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• BACH, P. y HAYES, S., “The Use of Acceptance and Commitment Therapy to Prevent the Rehospitalization of Psychotic Patients: A Randomized Controlled Trial”, 2002, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, Reno, University of Nevada, pp. 1129-1139.
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• GARCÍA-MONTES, J., LUCIANO, M., HERNÁNDEZ, M. y ZALDÍVAR, B., “Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) a Sintomatología Delirante: Un Estudio de Caso”, 2004, Psicothema, 16, pp. 117-124.
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(1) Autores: José Alberto Carmona, Adolfo J. Cangas, José M. García-Montes y Sergio Pedro

(2) Versión en portugués en la revista INUAF STUDIA (en prensa, 2009)

(3) El concepto de mindfulness no tiene una traducción directa al español, por lo que se preferirá mantener la palabra tal cual es utilizada por los autores originales en inglés, de cara a no perder el significado de la misma. Tal vez la palabra que mejor se ajuste a mindfulness sea atención plena.

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Comentario: Aunque el artículo no trata sobre ello específicamente, me llama la atención el apunte sobre el término Mindfullnes. A mi entender, Mindfullnes significa más bien Plenitud Mental. El término atención (y no digamos atención plena) implicaría una suerte de "actividad cognitiva" que parece ir contra las fuentes (que muchas veces pretenden ocultarse) del término y que no son otras que las del Zen. Quizá la única terapia seria que "saca pecho" o "no se corta un pelo" defendiendo su procedencia sea la de Linehan. Lo que no significa que la aportación terapéutica del Mindfullnes sea válida (o simplemente, que sea tal aportación) o que no estuviera ya, de muchas maneras, presente en la tradición occidental, desde los sofistas (Antifón y su regreso a lo natural) hasta la Epojé de Husserl, pasando por la propia logoterapia de Frankl, por citar sólo algunos ejemplos.
Yo hice un trabajo de doctorado con Marino en que hablaba de la TCD de Linehan y sus "aportaciones" Zen. Entonces el concepto de Mindfullnes empezaba a "sonar" y me sorprende ver que ahora está por todas partes. Sigo sin ver que es lo que aporta.

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